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新年伊始，2023年1月31日下午1：30，德胜社区卫生服务中心QELCA（全民生命末期品质照护）小组的学员们准时相约，来到大街西社区卫生站，聚集在中心为小组活动精心准备的安心港湾，进行德胜社区中心QELCA小组的第5次行动学习活动。

本次小组活动由中心中-英联合QELCA培训师白向丽主治医师和王凌云主任护师主持，QELCA小组成员孙旭海、苏曼、郗然、赵玉姣、刘春燕及爱心志愿者张宇林、陈梅、朱信雨全程参与了活动讨论。

本次行动学习，学员们就MDT团队下一步持续性行动学习的计划思路进行讨论。讨论议题主要有：中心MDT(Multi-disciplinary treatmeat)团队组建和原则？可以提供的服务项目、内容？服务对象来源及转介途径？服务形式？小组成员及志愿者们分别就自己专业领域能帮病人及家属解决的问题谈了自己的真实想法，经过多轮讨论达成了初步可行的共识：QELCA小组组建的MDT团队，尝试联合为患者和家属解决困难问题，MDT团队组合1名医生、1名护士是必须的；条件允许可扩充为1名医生、1名护士、1名志愿者或社工；必要时由团队成员会去对接中心其他科室医务人员提供相应专科服务，QELCA小组培训师负责全程管理，管理有困难或患者及家属有需求，设法帮助患者及家属寻求更好的服务资源，将其推荐到其他合适的安宁疗护机构，保障患者利益最大化，出入顺畅便利。MDT团队主要提供社区医疗、护理及志愿服务。医疗：负责治疗相关问题。包括但不限于病情判断、生存期预测、疼痛管理、症状控制、治疗管理方案协商沟通、需求了解、必要时提出会诊请求；护理：负责护理相关问题解决。包括但不限于提供舒适护理、给药、护理技术操作、家属、护工照顾技能培训指导、康复护理指导、健康教育、健康咨询、善终服务、哀伤辅导，团队组织协调；志愿者：协助团队成员主要进行陪伴与精神心理慰籍。包括但不限于患者家庭文化背景、经济条件、生活经历、职业习惯、性格特征、个人爱好、家庭支持力度及需求了解，给予个性化支持陪伴，提供喘息服务，进行团队成员间的信息传递；团队协作：包括但不限于患者及家属精神（灵性）、心理痛苦识别、宗教信仰以及服务需求了解，协调能协调的资源，有效支持患者及家属。必要时组织家庭会议，协助病情告知，终末期治疗照顾方案的沟通、协商、达成与实施，联系转诊。未来在中心领导的大力支持下，争取与相关科室（门诊）对接、取得全中心医务人员的认可、支持与配合，与中心家庭医生签约服务对接为签约居民提供生命全周期的健康维护服务。服务对象来源途径：利用中心继续教育课讲课，分享病例，宣传安宁疗护理念，引导中心医务人员理解、支持，介绍适宜病人就诊咨询；中心门诊、社区站张贴宣传发布告，公示临终关怀科门诊咨询电话(62380713：周一至周五 8:00-12:00，13:00-17:00)，方便居民知晓；扩大民众知晓率与参与度。服务对象转介途径：接纳的病人，原则上QELCA团队成员专兼职联合管理，必要时请求家庭医生团队进行共照管理；前期病房没开，以门诊和居家为主要服务形式，如果不能满足需求或照护困难，可考虑推荐北京市安宁疗护实践基地、安宁疗护中心或就近有提供安宁服务的机构就诊或住院。服务形式前期以预约制为主，先电话咨询方式了解病情和需求，按照约定时间来中心大街西MDT团队工作室，安排好对接医生和护士，尝试解决问题、总结完善流程；围绕病例，开展小组学习，持续提升，进精技能。后期在业务娴熟后，上公众号发布明确并固定接待时间，主要考虑以电话预约为主，接受少量直接上门的病人，促进社区安宁疗护有特色发展。

下一步学员们行动学习的具体任务：调查清楚辖区肿瘤病人底数，做初步筛查，寻找有需求的病人或家属给予他们讲课，介绍肿瘤护理知识，并介绍MDT团队联合服务；在领导许可下，对接全科门诊及社区站，寻找适宜病人，介绍给MDT团队工作室免费服务、咨询，尝试为患者及家属解决困难问题，跟踪了解管理效果，稳步前行，保障安全，避免纠纷，防范未然。力争在2023年的2月份开展一次联合服务行动，作为中心QELCA 小组第6次行动学习内容，圆满完成德胜QELC小组培训的收官之作。

护理教研室 王凌云

2023.2.10

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